一,、我院為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)

1999年我院通過都江堰市人事勞動局評審，納入基本醫(yī)療保險    定點醫(yī)療機構(gòu)序列,。

二,、醫(yī)院等級

2013年我院通過成都市衛(wèi)生局評審，評定為二級乙等綜合醫(yī)院,，

2020年我院通過四川省衛(wèi)健委評審,，評定為二級甲等綜合醫(yī)院。

三,、我院醫(yī)療保險涉及可報銷住院費用的參保病員范圍

2015年我院醫(yī)療保險進入全省異地結(jié)算平臺,，全省參保病員，只要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局進行異地備案,，在我院住院產(chǎn)生的住院費用均可刷卡結(jié)算,；2017年我院開通跨省醫(yī)療保險異地結(jié)算，全國參保病員,，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局進行異地備案,，在我院住院產(chǎn)生的住院費用均可刷卡結(jié)算。

四,、醫(yī)保收費標(biāo)準(zhǔn)

2020年我院通過四川省衛(wèi)健委評審,，評定為二級甲等綜合醫(yī)院。

同年都江堰市醫(yī)保局審核通過，醫(yī)院醫(yī)保按二甲收費標(biāo)準(zhǔn)進行報銷,。

五,、參保病員分類

參保病員基本醫(yī)療分城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民兩大類,，

1,、城鎮(zhèn)職工：

1）、有工作單位的在職,、退休參保人員

2）,、失地農(nóng)民（國家將其由城鄉(xiāng)轉(zhuǎn)換為城職）

3）、個體參保每月繳費的人員

2,、城鄉(xiāng)居民：

包括城鎮(zhèn)居民,、新農(nóng)和、大學(xué)生,、少兒互助保險

 六,、參保病員住院，怎樣辦理住院手續(xù)

參保病員在門診就醫(yī),，因病情需要住院,，門診醫(yī)師開具入院證，參保病員在出入院處辦理住院手續(xù)時,，須提供參保本人身份證,、醫(yī)保卡,，繳納住院預(yù)交金

七,、我院醫(yī)療保險報銷比例：

（一）、城鎮(zhèn)職工

項目 醫(yī)保	都      醫(yī)    保						阿壩州醫(yī)保
							在職		退休
起付線	400						500	500
報銷比例（%）	50歲以下	50至 60歲	60至 70歲	70至 80歲	80至 90歲	90至 100歲	93%	96%
	90%	92%	94%	96%	98%	100%

（二）,、城鄉(xiāng)居民：

項目 醫(yī)保		都江堰醫(yī)保	阿壩州醫(yī)保
起付線		200	400
報     銷     比       例     %	少兒 互助檔	75%	60%
	大學(xué)生檔	75%	60%
	第一檔	75%	60%
	第二檔	82%	65%

八,、異地醫(yī)保報銷

   異地參保病員在我院住院治療，需在參保地醫(yī)保局備案,，住院診療費用按參保地醫(yī)療保險報銷政策進行刷卡結(jié)算,，若無二代醫(yī)?？?，住院費用全額現(xiàn)金結(jié)算，回參保地醫(yī)保局報銷,。

九,、外傷病員住院須提供哪些手續(xù)，醫(yī)生在辦理外傷病員住院時須準(zhǔn)備哪些資料

   異地參保病員外傷住院時,，提供本人身份證,、醫(yī)保卡,，須填寫《四川省異地就醫(yī)外傷入院登記表》,。

   成都市參保病員外傷住院時,，提供本人身份證、醫(yī)?？?，填寫《外傷費用報銷承諾書》、《申請書》

   主管醫(yī)師在辦理外傷病員出院時,，須準(zhǔn)備出院證,、大病歷、外傷病員入院登記,，有植入材料的病員還須準(zhǔn)備材料條碼復(fù)印件,。

十、阿壩州醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定申請

  （一） ,、阿壩州醫(yī)療保險門診特殊疾病有29種,，其中重大疾病有3種；慢性疾病26種,。

1,、重大疾病：   惡性腫瘤,；慢性腎功能衰竭,；腎、肝移植術(shù)后抗排斥治療

2,、慢性疾?。? 高血壓病,；糖尿?。还跔顒用}粥樣硬化心臟??；肝硬化；甲狀腺功能亢進癥或減退癥 ,；系統(tǒng)性紅斑狼瘡,；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；慢性肺源性心臟??；精神類疾病,；腦血管意外后遺癥,；慢性病毒性肝炎；結(jié)核病,；帕金森?。辉偕系K性貧血,；風(fēng)濕性心臟?。桓咴孕呐K??；通風(fēng)；腎病綜合征,；干燥綜合征,；癲癇；硬皮??；阿爾茨海默病,；特發(fā)性血小板減少性紫癜,；強直性脊柱炎；重癥肌無力,；視網(wǎng)膜黃斑病變,。  

（二）、阿壩州參保病員辦理門診特殊疾病需要：

1,、對應(yīng)29種疾病名稱,，做相關(guān)檢查。（糖尿病需血糖監(jiān)測表）

2,、檢查報告支持相應(yīng)疾病,，符合認(rèn)定申請條件的，填寫《阿壩州基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定申請表》,，填寫《疾病診斷證明書》

3,、《阿壩州基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定申請表》、檢查報告單復(fù)印一式兩份,，到醫(yī)?？普J(rèn)定蓋章；《疾病診斷證明書》到醫(yī)務(wù)科蓋章,。

（三）,、醫(yī)?？普J(rèn)定蓋章后,，參保病員將資料交其單位或參保地醫(yī)保局，由醫(yī)保局審核通過。

  (四),、醫(yī)保局審核通過后,，門特病員可以報銷該認(rèn)定病種醫(yī)保目錄范圍的相關(guān)檢查、藥物費用,，3000元/1病種/每年,，5000元/2病種/每年。

 十一.入出院結(jié)算流程

為了確保入出院結(jié)算流程更加流暢,，制定入出院結(jié)算流程,。入出院處負(fù)責(zé)出入院病員個人信息的完整錄入和結(jié)算、臨床科室負(fù)責(zé)提供出入院病員規(guī)范的診療基礎(chǔ)信息資料,、醫(yī)?？曝?fù)責(zé)出院參保病員醫(yī)療保險的核查和費用明細(xì)的上傳。按照醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的指示,，對入出院結(jié)算流程進行梳理,，規(guī)定如下：

一、入出院處

（一）確保入出院病員個人信息錄入的準(zhǔn)確（姓名,、性別,、年齡、身份證號碼,，區(qū)別疾病,、意外、工傷,、異地等類別）,、參保地病員的單位及居住地址完整，確保參保病員及時刷卡入院

（二）確保入院參保病員三日內(nèi)刷卡,，以明確參保類別

（三）及時結(jié)算病員報銷費用,，確保結(jié)算費用的準(zhǔn)確、報銷資料完整

二,、臨床科室

（一）科室負(fù)責(zé)人規(guī)范診療行為

1.診療過程中確保“四合理”原則（合理診斷,、合理檢查、合理治療,、合理用藥）的落實和執(zhí)行

2.診療文書認(rèn)真落實“七吻合”原則,，確保各項資料完整（醫(yī)囑、病程記錄,、處方,、輔助檢查報告結(jié)果、治療記錄,、票據(jù)和清單等七項記載醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的資料相吻合）

（二）主管醫(yī)師完善入出院診療文書

1.診斷（嚴(yán)格參照ICD_10診斷標(biāo)準(zhǔn)）及時錄入信息系統(tǒng)

2.入出院時間與實際時間相符

3.準(zhǔn)確填寫姓名,、性別,、年齡及單位或住址

4.準(zhǔn)確錄入病員出院性質(zhì)（轉(zhuǎn)院、好轉(zhuǎn),、自動出院及死亡）

5.確定病員出院,，及時通知上級醫(yī)師或科主任

①上級醫(yī)師或科主任及時進行質(zhì)控檢查

②上級醫(yī)師或科主任確定無差錯情況后，簽字認(rèn)同,，批準(zhǔn)病員預(yù)出院

6.主管醫(yī)師通知辦公班護士,，病員可以辦理出院手續(xù)

（三）病區(qū)辦公護士，接到主管醫(yī)師出院通知后

1.查對醫(yī)囑執(zhí)行情況

2.是否漏記,、多記費用情況

3.及時清退多計費用

4.查對出入院文書是否準(zhǔn)確完整

①診斷是否錄入完整（按照ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)）

②出入院時間情況是否相符

③如有差錯及時修改

5.各項出院質(zhì)控完成后,，將病員信息歸入到預(yù)出院信息系統(tǒng)，同時通知醫(yī)?？?，病區(qū)病員預(yù)出院

6.接到醫(yī)保科完成審核上傳病員明細(xì)信息通知后,，將病員出院證交予入出院處,，然后通知病員到入出院處辦理出院手續(xù)

三、醫(yī)?？瓢凑諊裔t(yī)療保險政策及相關(guān)智能審核規(guī)定上傳參保出院病員費用明細(xì)

（一）接到病區(qū)辦公護士病員預(yù)出院通知后,，完成最后審核程序

1.按照醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議條款審核病員院出院資料

2.核查是否符合醫(yī)療保險政策

①診斷對應(yīng)的檢查是否超范圍，是否無診斷及相關(guān)結(jié)果描述

②治療用藥是否超范圍,，是否階梯用藥

③限制性用藥是否符合相關(guān)條款規(guī)定

④如有差錯及時與病區(qū)辦公護士聯(lián)系,，及時修改完善

3.出院資料審核完成后，及時上傳相關(guān)信息到信息系統(tǒng)

①若上傳過程中出現(xiàn)上傳錯誤,、編碼為空等,，及時修改、核對編碼,，完善信息內(nèi)容

②若上傳出院錯誤,，原因不明，應(yīng)及時與信息科聯(lián)系,，排除差錯

③若修改信息出現(xiàn)問題,，應(yīng)及時與市醫(yī)保局及各相關(guān)醫(yī)保取得聯(lián)系，協(xié)調(diào)信息的修改

4.上傳信息完成,，通知病區(qū)辦公護士,，病區(qū)病員可以出院

5.整理各類參保病員的報銷資料

6.登記、分類各類參保病員醫(yī)療保險報銷資料

7.報送各醫(yī)保平臺醫(yī)療保險報銷資料

8.協(xié)調(diào)各醫(yī)保局完成醫(yī)療保險費用的報銷